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骨髓腔血管通路在圍術期醫療的多功能性:一係列病例研究
文章出處:西安仙人掌视频app儀器設備      責任編輯:admin      發布於:2021-04-26 09:15

骨髓腔血管通路在圍術期醫療的多功能性:一係列病例研究
作者:吉大一院 時間:2015-07-13 16:27:00 編輯:
摘要
骨髓腔血管通路是一種經曆時間考驗過的程序,目前正再度流行起來。這主要是由於在美國心髒學會的指導方針中對於心肺複蘇和高級心髒支持中對於骨髓腔通路得到了重視。現代的骨髓穿刺設備很容易學習和使用,提示除了在複蘇過程中它也可以得到使用。
1.    介紹
骨質內的血管通路是久經測試且很流行的方法。骨髓通路的安全性和有效性有據可查。因此,2010AHA指南建議如果靜脈通路不易獲得,可以建立骨髓通路。同樣,如果靜脈通路不易獲得,歐洲複蘇協會和國際複蘇委員會都認為骨髓靜脈通路要優於中心靜脈或者氣管內給藥。新型骨髓穿刺的設備,例如EZ-IO,具有操作便捷,並且不需要太多的訓練的優點。一項包含了99例沒有骨髓穿刺經驗的衛生保健者的研究指出,在觀看5分鍾錄像及1例在他人指導下穿刺後,具有96.9%的穿刺成功率。另一項在屍體上操作的隨機試驗也提示EZ-IO具有很高的首次穿刺成功率和方便操作性。考慮到EZ-IO穿刺的速度和準確性,骨髓靜脈通路應被廣泛推廣。具體來說,在圍手術期當遇到血管條件差以及需重症護理的病人時,麻醉醫生應想到骨髓內穿刺。仙人掌破解版app下载通過一係列案例來闡述此方法的實用性及適應症。
2.病例報道
2.1. 手術室
2.1.1. 病例一
一名34歲,體重127公斤的患者,行機器人操作的子宮切除術。
她提到曾經因無法獲得血管通路,擇期手術被迫推遲或取消。雖然經過多次努力,在到達手術室時仍無法獲得血管通路,並且她拒絕行中心靜脈穿刺。在與患者詳細的交談後,相比於經外周中心靜脈穿刺,決定應用骨髓穿刺建立通路。對患者給予經麵罩1:1混合氧及一氧化氮。在脛骨近端的骨膜予以局部麻醉劑。用EZ-IO及45號針頭在右側脛骨近端插入。病人僅僅有2級疼痛。在輸液之前,管路用2%利多卡因5ml衝洗。剛開始病人訴有6級疼痛,但輸完後疼痛逐漸減輕。隨後再輸注乳酸林格氏液時已無疼痛。壓力袋可用於使流速最大化。再應用芬太尼、丙泊酚、羅庫溴銨麻醉誘導時可順利完成。因為患者處於截石位,所以穿刺點可以被輔助器具所保護。有趣的是,盡管頭低腳高,但似乎並未影響輸液的速度。手術完成的很順利。在整個過程中,患者表示很舒適,並且這種疼痛微弱。更重要的是,她認為將來同樣會選擇骨髓穿刺,而不是成功率很低需反複嚐試的靜脈穿刺。
2.1.2. 病例二
一名22歲男性既往有腦癱和肌肉強直手足攣縮病史在手術當天收住院,為了給蛛網膜下腔巴氯芬泵再灌注。他以前就很難建立外周靜脈通路,中心靜脈通路需要用於最新的手術過程。在麻醉團隊到達之前,這名患者已經嚐試多次靜脈切開抽血化驗。體格檢查有明顯的四肢攣縮。 EZ-IO設備成功的用25mm骨髓內穿刺針進行了穿刺(全部過程用時小於1min)。這名患者在穿刺過程中感受到了較小的疼痛程度。在使用這條通路之前彈丸注射2ml利多卡因。麻醉誘導使用丙泊酚和羅庫溴銨,通過骨髓內通路給藥。在該過程之後,這名患者被轉運到ICU。這名患者的監護人表明她對於使用骨髓內通路非常滿意,並且需要用它進行以後短期的住院治療而不是重複嚐試外周和中心靜脈穿刺。
2.2. 重症監護病房
2.2.1. 病例一
一名65歲老年女性,體重70kg,居住在養老院,由於急性發作的精神狀態改變由急診收入院。她有房顫病史,因此她長期使用華法令治療。在急診室用20號穿刺針建立了外周靜脈通路,為了氣道保護給患者進行了氣管插管。生命體征、診斷研究和實驗學分析顯示這名患者患有敗血症,她被轉移到ICU進行進一步處置。實驗室檢查顯示她具有顯著的INR增高。一到達ICU,這名患者的病情就發生了惡化,盡管具有苯腎上腺素的支持,她的血壓仍舊降低了。多次嚐試建立第二條靜脈通路都沒有成功。由於需要立即的容量複蘇、成分血輸注以及血管活性藥的使用需要建立中心靜脈通路。鑒於INR值增高,仙人掌视频app采用了左側脛骨髓內通路。這允許了快速的複蘇,使用了新鮮冰凍血漿、液體和強心劑的支持。在ICU的第二天,這名患者的血流動力學情況得到了相當大的改善。INR值降低到正常值允許進行中心靜脈置管。骨髓內通路,有兩種使用用途,一是快速的複蘇,一是作為建立中心靜脈通路過度的橋梁,隨後被移除了,並且沒有任何並發症。
2.2.2. 病例二
一名62歲老年女性,體重95kg,由於肺炎後呼吸困難來到了急診室。在急診室進行直接喉鏡檢查,她氣管前端存在損傷,導致在放射線成像上顯示在氣管周圍有大量氣體。這個缺損於兩天後經外科手術進行修補。 大約在她初次手術後的一個月,由於咳血重新進入ICU。她被診斷患有動脈氣管瘺。她唯一一條血管通路是一個22號的外周靜脈通路。在建立更好的血管通路之前,這名患者大咳血急性發作。麻醉團隊迅速的保護了氣道,但是複蘇工作是非常困難的,因為患者急性的大量失血,並且缺少合適的通路。麻醉醫生在左側脛骨建立了髓內通路用於容量複蘇和輸血。一共有8單位的濃縮紅細胞和4單位的新鮮冰凍血漿在超過90分鍾輸入患者體內,使用的是加壓袋使流量最大化。在複蘇和出血得到控製之後,建立了右側頸內靜脈通路。骨髓內通路在第二天撤離了。使用骨髓內通路允許在急性病情惡化患者中實施快速的複蘇。
3. 討論
在所有這些案例中,骨髓穿刺可應用於複雜多變的臨床工作中。
為了最大化骨髓通路的成功率,醫生必須經過相應的培訓。經骨髓通路輸注可通過骨質靜脈叢吸收,具有與靜脈或中心靜脈相同的藥物濃度達峰值時間。因此,藥量也應與其相同。同樣的,美國學術委員會也支持這種觀點。骨髓穿刺幾乎沒有禁忌症。晶體和膠體可以安全的通過骨髓內通路給予患者。在失血性休克的動物模型中,通過骨髓通路給予晶體液被證實與靜脈通路或者中心通路一樣有效。在一項對低血容量豬的複蘇研究過程中發現無論是骨髓內通路或者是靜脈通路,羥乙基澱粉輸注後的血漿濃度在兩組中基本是一致的。另外,紅細胞通過骨髓通路輸注的安全性和有效性在許多研究中已經得到了肯定。這些研究全部證實任何液體和藥物常規使用外周或者中心靜脈輸注的都可以安全的通過骨髓通路輸注,並且不需要調整劑量。這些包括通常使用的麻醉藥物,例如利多卡因、丙泊酚、琥珀酰膽堿、維庫溴銨和芬太尼。盡管沒有藥物絕對禁忌用於骨髓內通路,有報道稱腎上腺素、去甲腎上腺素、右旋糖、碳酸氫鈉、高滲鹽水外滲可以導致軟組織壞死。同樣,需要經常觸診穿刺位點,以便確認是否有液體或者藥物向周圍軟組織溢出。
一些臨床醫生認為骨髓穿刺是一種痛苦的操作。通常情況,骨髓穿刺比接下來的輸液有較小的疼痛。這是由於神經支配方麵的差別。
皮膚和骨膜主要包含軀體痛覺纖維,然而骨髓腔主要受內髒痛覺纖維支配。像之前的病例中描述的,在骨髓穿刺前讓局麻藥滲透到骨膜可以可以抑製軀體痛覺反應。在穿刺後用利多卡因衝洗管路可以幫助抑製內髒痛覺反應,減少輸注後的疼痛。如果有需要的話可以口服抗焦慮藥或者吸入笑氣減少覺醒病人骨髓穿刺引起的疼痛和焦慮。如果使用局麻藥、抗焦慮藥或者笑氣,患者所體會到的疼痛可能與使用大口徑的靜脈穿刺差不多。在這一係列病例中的幾個病人闡明骨髓穿刺引起的不適要好於多次重複的靜脈穿刺。
在ICU中的病例證實,骨髓內通路可以用於患者的病情嚴重惡化和需要緊急複蘇的情況中。一些研究證實骨髓通路的建立明顯快於中心通路的建立。更重要的是,骨髓穿刺後最初的采血可以獲得精確的實驗室檢查結果用於進一步的救治。在靜脈內和骨髓內樣本對於血紅蛋白、葡萄糖、血尿素氮、肌酐、血培養和ABO/RH血型都有顯著的相關性。血氣檢測的結果介於動脈血和靜脈血的中間值。
在骨髓穿刺之前,這些病例中概述的潛在的優點需要與並發症的缺點相權衡。用現代的穿刺設備並發症的發病率是很低的。在回顧中沒有出現感染性的並發症。 最常報道的並發症是液體的滲出,這主要是由於不合適的針管長度。沒有提出滲出物可以導致更嚴重的並發症例如軟組織壞死甚至是骨筋膜室綜合症。骨骼損傷的發生危險也應該考慮進去。另外,一項近期的前瞻性小兒研究表明在小兒穿刺後的平均29.2個月之後,在一些列放射線照相顯示骨骼沒有長期的變化。當考慮到骨髓內穿刺的潛在並發症,嚴重並發症的發生率是非常低的。病例的選擇和對穿刺位點溢出物仔細的檢測對於縮小副作用的發生是至關重要的。
4. 結論
骨髓腔內血管通路又重新獲得了大家的興趣,由於它在2010年的AHA指南中得到了重視。新型的骨髓腔嵌入裝置很容易學習和使用。骨髓腔內連接線在緊急情況下或者在擇期手術患者中那些很難建立靜脈通路的患者都能被迅速安全的放置。這一係列的病例證實骨髓腔通路對於麻醉醫生來說是一種重要的技能,它可以廣泛的應用於臨床的各種環境之中。通過適當的準備,包括抗焦慮藥和局麻浸潤,骨髓腔穿刺的實施可以帶來極小的不適。因此,麻醉醫生熟悉骨髓穿刺是非常重要的並且要理解這項操作在臨床實踐中的多用途性。
附件一.EZ-IO新型骨髓穿刺設備

附件二.骨髓腔內輸液標準操作規程
一、設備
1.      一支EZ-IO電動驅動器
2.      根據病人的大小及體重,選擇合適的套針
l         EZ-IO兒童穿刺針套件適應於3-39公斤體重的病人。
l         EZ-IO成人穿刺針套件適應於40公斤和以上體重的病人。
3.       一個EZ連通器
4.       10毫升注射器
5.      生理鹽水衝洗液。備注:根據病人意識情況,加2%利多卡因。
6.      兩雙非無菌手套
7.      對要穿刺的部位進行皮膚消毒
8.      一塊輸液貼
9.      一塊2*2或4*4紗布墊
10.  醫囑液體
11.  一套輸液器或輸血器
12.  一個輸液泵或者加壓袋(因病情選擇)
二、適應症
骨髓腔內注射係統用於在緊急情況下,快速建立靜脈輸液通路。它可用於輸液,輸注藥物,抽血樣或建立血管通路。
三、注意事項
1、確保在輸注前要進行一次快速生理鹽水注射器衝洗,不衝洗=不流動。
l        用10ml生理鹽水衝洗成人穿刺針的穿刺針管。
l        或用5ml生理鹽水衝洗兒童穿刺針的穿刺針管。
l        如果需要可進行反複快速衝洗。
2、疼痛:病人在進行骨髓腔內通路衝洗或者持續輸液前,為了減輕疼痛,(確保病人對利多卡因不過敏或者高敏感)緩慢注射2%利多卡因到骨髓腔內,一般用時30-45秒,然後等待30秒到1分鍾直到麻醉劑起效。
2.1  兒童 0.5mg/Kg 利多卡因
2.2  成人 20-40mg利多卡因
四、操作程序
1、給病人或家屬解釋穿刺程序
2、需要時請人幫助
3、洗手
4、準備好電動驅動器
5、選擇合適的穿刺針套件
6、檢查套針的包裝以確保無菌
7、用注射器抽取生理鹽水灌洗液(10ml)
8、將10ml注射器連接到連通器上,用生理鹽水或利多卡因排氣和預充。將注射器留在連通器上。
9、確定穿刺部位
9.1 成人(40公斤和以上)
u      脛骨近端-脛骨粗隆內側一橫指(約2厘米)。
u      脛骨遠端-內踝骨節上2橫指(4厘米)。
u      肱骨近端-肱骨大結節的最突出部位。
Ø        保證病人的手放在肚臍部位,肘內收。
9.2 兒童(3-39公斤)
u      脛骨近端-如果脛骨粗隆骨性標誌不明顯,則從髕骨下2橫指(4厘米)內側的平坦部位。如果脛骨粗隆骨性標誌明顯,則從脛骨粗隆下一橫(2厘米),脛骨內側的平坦部位。注意穿刺到骨髓腔後的“落空”感。
u      脛骨遠端-病人體重小於13公斤時,內踝骨節上1橫指(2厘米)。病人體重大於13公斤時,內踝骨節上2橫指(4厘米)。
u      肱骨近端-肱骨大結節的最突出部位。
Ø        保證病人的手放在肚臍部位,肘內收。
經驗和解剖學建議這個位點最適合於5歲和5歲以上的兒童。
10、戴上非無菌手套
11、將下述物品放在非無菌區域
11.1碘酒、酒精等消毒劑
11.2 輸液貼
11.3 2*2或4*4紗布墊
11.4從盒子中取出穿刺針套件(在針套中)和EZ連通器,放在非無菌區域
12、常規進行消毒
13、等到徹底風幹
14、連接相應的穿刺針和驅動器
15、固定穿刺部位
16、去掉護針帽
17、將穿刺針頭插入穿刺部位。注意:手和手指不能接觸穿刺針
17.1使驅動器上的套針與骨平麵的角度為90度。緩慢的將套針刺入皮膚直到針尖接觸到骨頭。
17.2查看是否能夠看到套針上靠近針柄的5mm標誌線(黑色)。
如果看不到(沒有黑色)則說明所選穿刺部位軟組織過多,針頭不能夠達到骨髓腔,考慮換另外一個穿刺點。
17.3 開啟驅動器的開關使針頭鑽入皮質層,輕柔,持續,穩定的向下壓(讓驅動器自己去工作)。
17.4 當有如下情況時,鬆開電動驅動器開關,停止穿刺:
17.4.1當進入骨髓腔後感覺到“落空”感覺。
17.4.2當達到希望的深度時。
18、穩住針座,從穿刺針上取出驅動器
19、取出針芯,將其立即放入相應的銳器收集盒中
*絕對不能將用過的針芯和針管放回包裝盒內!
20、將預充好的連通器連接到套針座的外露螺旋上
21、檢查連接是否牢固
22、注射器快速衝洗:用10ml生理鹽水
22.1如果病人意識清楚,在快速衝洗前需往骨髓腔內注射2%利多卡因。
23、檢查連接是否牢固
24、檢查穿刺部位是否有滲漏
25、從EZ連通器上去掉10ml注射器
26、將靜脈輸液導管與EZ連通器連接
27、進行加壓輸液
28、隨時檢查管路和導管的緊密性
29、不斷觀察情況
30、將EZ-IO腕帶戴在病人手腕上,注明時間和日期
五、拔針程序
1.      從穿刺座上擰下EZ連通器
2.      裝上一支5-10ml注射器,順時針擰緊
3.      握住注射器不斷地順時針旋轉並緩慢地拔出穿刺針(保持與骨頭的角度為90度),此過程中嚴禁搖動或彎曲穿刺針
4.      將穿刺針放置到銳器收集盒內
5.      如果需要,按壓穿刺部位;按照說明貼上輸液貼
文獻匯報:張媛     文章來源鏈接:http://www.jdyy.cn/index.php/keshi/news/id/4732.html

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